ABA-терапия детей с аутизмом в Белой вороне
Коррекционные занятия ведет опытный дефектолог
Детский аутизм
Установление диагноза “ранний детский аутизм“(*), или причисление к спектру аутистических расстройств,- является трудоемким и продолжительным процессом, требующим специфической специализации и опыта в этой области. Из-за сложности этого расстройства, принятие решения о данном диагнозе производится командой специалистов, включая специалиста по детской неврологии, психолога, и иногда – дефектолога.
Заключение о диагнозе ставится по прошествии 3-х приемов ребенка и родителей у данной комиссии, и выносится на основе:
1. Общей и неврологической проверки здоровья ребенка.
2. Общей оценки функционирования:
· Оценка развития и мышления – по Кауфману- Kaufman k-ABC.
· Оценка адаптивности (приспособления) по Вайнленду – Vineland – Adaptive Behavior Scales.
3. Социально-коммуникативная оценка:
· Опрос родителей – ADI-R: Autism Diagnostic Interview Revised
· Диагностирующее наблюдение – ADOS-G: Autism Diagnostic Observation Schedule.
· Отчет воспитателя детсада.
В процессе первого приема производится побочное наблюдение за поведением ребенка – улыбается ли он, разговаривает, интересуется ли новой обстановкой и новыми людьми, а так же опрос родителей о насущных проблемах – что тревожит их больше всего (отсутствие взгляда, или социальной интеракции), какие события являются, по их мнению, наиболее тормозящими развитие ребенка (например, регресс или реакция на прививку).
Так же, на первой встрече, невролог получает от родителей информацию о беременности, родах, детских болезнях, аппетите, росте, сне, и так далее. Дополнительная информация – о семье и родственниках ребенка, и возможных генетических отклонениях.
Во время неврологической проверки проверяется насколько ребенок осознает то, что его проверяет врач, и насколько он сотрудничает; объем головы; возможные признаки дисморфии (дефектов лица); расстояние между глазами; расстояние между сосками; мышечный тонус и мышечная масса; рефлексы; реакции на тактильные и проприоцепривные ощущения; походка; состояние внутренних органов – сердца, легких; вид гениталий, кожи; а так же подвижность суставов, и координация движений.
Оценка функционирования требует дополнительного приема и наблюдения за ребенком. Во время наблюдения и тестирования когниции по Кауфману проверяется насколько ребенок может взаимодействовать с психологом, обращает на него внимание и взгляд, сотрудничает ли в процессе игры, и готов ли отойти от родителей. Кроме этого, в процессе наблюдения проверяется как ребенок реагирует на сенсорные стимулы, и существуют ли стереотипные вербальные и невербальные поведения.
Когнитивные функции – насколько интеллект ребенка отличается от нормы, и в каких именно областях – память, визуальное восприятие, сосредоточение, креативность, ассоциативность мышления, анализ, и др.
После наблюдения и тестирования устанавливается заключение о степени сохранности интеллектуального уровня в соответствии с нормативом.
Оценка адаптивности ставится на основе опроса родителей об уровне самостоятельного функционирования ребенка в повседневной жизни.
Оценка относится к следующим навыкам:
1. Речевые навыки
2. Навыки самообслуживания.
3. Социальные навыки
4. Моторные навыки.
Функционирование ребенка в каждой области из этих навыков определяется по шкале, и в соответствии с этой оценкой определяется уровень развития ребенка в каждой области.
Например, в области речевого развития пятилетний ребенок получил оценку 74, и это соответствует уровню развития ребенка трех лет. В области самостоятельных навыков ребенок получил оценку 52, и это соответствует году и 9-ти месяцам. В области социальных навыков ребенок получил оценку 66, и это соответствует двум годам и 2-м месяцам. И в области моторики оценка ребенка составляет 59, и это соответствует 2-м годам и 10-ти месяцам. Средняя оценка адаптивности – 58, и это указывает на серьезное отставание в развитии от сверстников.
Оценка в области речевых навыков основывается на уровне использования различных понятий в повседневном общении с ребенком, построении предложений, ответов на вопросы, задавании вопросов, рассказах о впечатлениях и др.
Оценка в области самообслуживания основывается на уровне навыка использования туалета, одевания и раздевания, приготовления еды и использования столовых принадлежностей.
Оценка социальных навыков основывается на уровне осознания правил поведения в обществе, сотрудничества с взрослыми, проявлении интереса к сюжетным играм и играм со сверстниками.
Оценка моторных навыков основывается на уровне графомоторных навыков – умеет ли ребенок использовать ножницы, рисовать, раскрашивать; а так же на уровне большой моторики – умеет ли ребенок залазить на лестницу, подниматься по ступенькам, прыгать, ездить на велосипеде, и др.
Социально-коммуникативная оценка.
Опрос родителей – ADI-R: Autism Diagnostic Interview Revised
Коммуникация
В оценку словесной коммуникации входит оценка уровня следующих навыков:
· Понимание простых инструкций
· Общий уровень речи
· Использование местоимений
· Артикуляция
· Эхолалии / Стериотипные выражения
· Обмен фразами / Диалог
· Вопросы или примечания не подходящие по смыслу
· Hеологизмы
· Вербальные ритуалы
· Уровень интонации, темп разговора
В оценку невербальной коммуникации входит оценка уровня следующих навыков:
· Указывание пальцем на предметы интереса
· Покачивание головой
· Отрицание с помощью жестов
· Жесты
· Уделение внимания на обращение других людей
· Спонтанная имитация
· Игры включающие воображение
Социальное развитие и игры:
· Прямой взгляд в глаза
· Улыбка
· Обращения для привлечения внимания
· Вызывание интереса у окружающих
· Выражение жалости к другим
· Качество обращений для начала социальной интеракции
· Разнообразие выражений лица
· Приспособление социальной реакции на приближение знакомых и незнакомых людей.
· Любимые занятия и игрушки
· Проявление инициативы к совместным играм
· Выражение интереса к играм других людей
· Реакция на приближение других детей
· Игры в группе
Области интереса и поведение:
· Чрезмерная заинтересованность в одном виде деятельности.
· Особые области интереса
· Повторяющиеся действия с предметами или их частями.
· Ритуалы, компульсии
· Необычный сенсорный интерес
· Чрезмерная чувствительность
· Негативные реакции на сенсорные стимулы
· Затруднения при изменениях в повседневных рутинах
· Маньеризм
· Тряска рук или трение рук
· Агрессивное поведение
· Членовредительство
· Эпилептические припадки
· Особенные способности и таланты
Диагностирующее наблюдение – ADOS-G: Autism Diagnostic Observation Schedule.
ADOS – это диагностирующее наблюдение для оценки коммуникации, социальной интеракции, игр и воображения. Этот вид наблюдения предназначен для детей, у которых подозревается наличие аутизма или других аутистических признаков. ADOS основан на стандартных видах действий, которые позволяют наблюдать за поведенческими признаками определяющими аутизм, на разных уровнях развития и на разных возрастных порогах. В процессе наблюдения используются заранее подготовленные социальные ситуации, в которых могут проявиться различные аутистические характеристики. Данные занятия и материалы представляют собой стандарты, в которых можно наблюдать социальные интеракции, общение и коммуникацию, и другие поведения связанные с аутистическим спектром.
ADOS состоит из 4-х частей, и каждый раз используется только одна часть, наиболее подходящая уровню развития проверяемого ребенка – на основе разговорной речи и хронологического возраста.
Речь и коммуникация:
· Речь – количество слов, предложений, интонация, эколалии
· Попытки привлечь внимание
· Стериотипные слова или предложения
· Диалог
· Указывание пальцем
· Жесты
Социальная интеракция:
· Взгляд в глаза
· Реакция на имя
· Выражение лица
· Совместные действия
· Качество социальной инициативы
· Взаимность
Игры – функциональные, символические и включающие воображение.
Стериотипные поведения и ограниченные области интереса:
· Сенсорные ощущения
· Самостимуляция
· Повторяющиеся действия
· Агрессия и самоагрессия
На основе ADOS и ADI выявляются признаки аутизма, по критериям DSM-IV:
ADOS
ADI
Социальное функционирование (необходимы 2 признака из следующих):
Дефекты в невербальной коммуникации (взгляд в глаза, выражения лица, жесты)
(+)(+)
(+)
Отсутствие социальной интеракции со сверстниками в соответствии с уровнем развития
(+)
Отсутствие инициативы для того, чтобы поделиться впечатлениями, интересами или достижениями.
(+)
(+)
Затруднения в выражении чувств и социальной взаимности
(+)
(+)
Вербальная и невербальная коммуникация (требуется один признак):
Задержка в развитии разговорной речи или полное отсутствие разговорной речи
(+)
(+)
Дефекты в использовании речевых оборотов для коммуникации. Затруднения в проявлении инициативы или поддерживании разговора.
(+)(+)
(+)(+)
Повторяющееся использование оборотов речи.
(+)
(+)(+)
Отсутствие разнообразной игры с воображением, отсутствие ролевых игр или отсутствие социальной имитации в соответствии с уровнем развития.
(+)
(+)
Ограниченные области интересов и повторяющееся или стереотипное поведение(требуется один признак):
Чрезмерная занятость определенным видом деятельности.
(+)
(+)
Пристрастие к нефункциональным рутинам или церемониям.
(+)
(+)
Повторяющиеся движения рук или других частей тела.
(-)
(+)
Повышенная заинтересованность в сенсорных ощущениях и в частях предметов
(+)
(+)
После проведения всех видов тестирования и наблюдения устанавливается диагноз “Аутизм” или другой вид расстройства аутистического спектра – синдром Аспергер, атипичный аутизм, и др. В заключение также входят рекомендации о дополнительных исследованиях (генетических проверках) и о методах лечения (поведенческая терапия, дефектолог, трудотерапия, психокоррекция, и др.
(*)Процесс установления диагнoза аутизм варьируется в зависимости от страны проживания, методов оценки и опыта специалистов.